Ce message apparaît peut-être en raison d'une inadaptation de votre moteur de recherché aux références internet requises. Comprenez la raison de l'apparition de ce message et ce que vous pouvez faire pour mieux connaître le site.


Recherche avancée

Institution: STANFORD Univ Med Center  | Mon compte | s'inscrire


  Vol. 299 No. 7, 20 février 2008 TABLE OF CONTENTS
  L'examen clinique rationnel
 Cet Article
 •Résumé
 •PDF
 •Version anglaise
 •Sauvegarder dans Citation Manager
 •Permissions
 Contenu en rapport
 •Articles en rapport
 •Articles similaires dans ce journal

PAGES DU PRATICIEN
Ce patient diabétique a-t-il une ostéomyélite du membre inférieur ?

Sonia Butalia, MD; Valerie A. Palda, MD, MSc; Robert J. Sargeant, MD, MSc, PhD; Allan S. Detsky, MD, PhD; Ophyr Mourad, MD, MSc


RÉSUMÉ

Contexte L'ostéomyélite du membre inférieur est un problème généralement observé chez les patients diabétiques, et une cause importante d'amputation et d'admission à l'hôpital. Le diagnostic de l'ostéomyélite du membre inférieur chez les patients diabétiques demeure un défi.

Objectif Déterminer l'exactitude des caractéristiques historiques, de l'examen clinique, des examens radiographiques de base et biologiques. Nous avons recherché des revues systématiques d’imagerie par résonance magnétique (IRM) dans le diagnostic de l'ostéomyélite du membre inférieur chez des patients diabétiques pour comparer sa performance à la norme de référence.

Sources des données Recherche dans MEDLINE d’articles de langue anglaise publiés entre 1966 et mars 2007, se rapportant à l'ostéomyélite chez des patients diabétique. D’autres articles ont été identifiés par une recherche manuelle dans les références des articles identifiés, des revues précédentes, et par une consultation d’experts.

Sélection des études Les études originales étaient sélectionnées si elles (1) décrivaient les caractéristiques historiques, l'examen clinique, les investigations biologiques, ou la radiographie simple dans l'ostéomyélite du membre inférieur chez des patients diabétiques, (2) les données pouvaient être extraites pour construire des tableaux 2x2 ou avaient indiqué les caractéristiques opérationnelles de la mesure diagnostique, et (3) l'examen diagnostique était comparé à une norme de référence. Parmi les 279 articles recherchés, 21 forment la base de cette revue. Les données d'une méta-analyse simple de haute qualité ont été employées pour récapituler les caractéristiques diagnostiques de l’IRM dans l'ostéomyélite.

Extraction des données Deux auteurs assignaient indépendamment à chaque étude une note de qualité utilisant des critères précédemment publiés et soustrayaient les données des caractéristiques opérationnelles à l’aide d’un instrument normalisé.

Synthèse des données La norme diagnostique de référence est la biopsie osseuse. Aucune étude n'a été identifiée sur l'utilité des antécédents cliniques dans le diagnostic de l'ostéomyélite. Une zone ulcéreuse de plus de 2 cm2 (rapport de vraisemblance positif [LR], 7.2 ; intervalle de confiance à 95% [IC], 1.1-49 ; LR négatif, 0.48 ; IC 95%, 0.31-0.76), un résultat positif du test « sonde-à-os » (PTB) (LR récapitulatif positif, 6.4 ; IC 95%, 3.6-11 ; LR négatif, 0.39 ; IC 95%, 0.20-0.76) étaient les meilleurs observations cliniques. Une vitesse de sédimentation des érythrocytes supérieure à 70 mm/h augmentait la probabilité d'un diagnostic d’ostéomyélite (LR résumé, 11 ; IC 95%, 1.6 - 79). Une radiographie simple anormale double la chance d’une ostéomyélite (LR résumé, 2.3 ; IC 95%, 1.6-3.3). Un résultat positif à l’IRM augmente la probabilité d’ostéomyélite (LR, 3.8 ; IC 95%, 2.5-5.8). Cependant, un résultat normal d’IRM rend moins probable une ostéomyélite (LR, 0.14 ; IC 95%, 0.08-0.26). L'exactitude globale (c’est-à-dire la moyenne pondérée de la sensibilité et de la spécificité) de l’IRM est de 89% (IC 95%, 83.0%-94.5%).

Conclusions Une zone ulcéreuse supérieure à 2 cm2, un résultat positif au test PTB, une vitesse de sédimentation des érythrocytes supérieure à 70 mm/h, et un résultat anormal de la radiographie simple sont utiles pour diagnostiquer la présence d’une ostéomyélite du membre inférieur chez les patients diabétiques. Une IRM négative rend moins probable le diagnostic quand toutes ces observations sont absentes. Aucun antécédent ou examen clinique n'exclut l'ostéomyélite avec certitude. L'utilité diagnostique de la combinaison des résultats est inconnue.



SCENARIOS CLINIQUES

Cas numéro 1

Une femme de 52 ans est référée du département des urgences pour ulcère diabétique du pied. Elle a un diabète de type 1 diagnostiqué pour la première fois à l'âge de 12 ans. Son état est compliqué par une néphropathie, une rétinopathie, et une maladie vasculaire périphérique. Elle a récemment noté un érythème, un gonflement, et une douleur au-dessus du pied gauche. À l'examen clinique, elle a un pouls de 90/min, une pression artérielle de 136/84 mm Hg, et une température de 36.1°C. Les pouls pédieux sont diminués. On note un ulcère de 2.2x1.5 cm dans la palmature de l’orteil que l’on explore jusqu’à l'os. Les investigations montrent une numération des leucocytes à 9500/µl et une vitesse de sédimentation des érythrocytes (VS) à 75 mm/h. La coloration de Gram d’un prélèvement de la lésion indique des cocci gram-positifs et des bacilles gram-négatifs. Les radiographies du pied mettent en évidence un gonflement des tissus mous et une érosion corticale dans la zone de l'ulcère. Une imagerie par résonance magnétique (IRM) du pied devrait-elle être demandée ?

Cas numéro 2

Un homme de 64 ans est référé pour ulcère non cicatrisable. Il a une petite lésion recouvrant la quatrième tête métatarsienne de son pied droit notée pour la première fois il y a 3 semaines. On lui a prescrit un traitement de dix jours d’antibiotiques et il a été référé à un podologue pour des soins. Cet homme a une histoire de diabète de type 2 compliqué par une neuropathie, une néphropathie, et une rétinopathie. Il n'a aucun antécédent antérieur d'ulcère diabétique neuropathique du pied. À l'examen, la blessure est ronde, mesurant 1 cm de diamètre, érythémateuse avec un gonflement associé. Elle ne se prolonge pas jusqu’à l’os. Les explorations biologiques montrent une numération des leucocytes à 14 500/µL, une VS à 25 mm/h, et une hémoglobine A1c à 8.2%. Les radiographies du pied n'indiquent aucune anomalie. La coloration de Gram et la culture du prélèvement de la plaie mettent en évidence des cocci gram positifs et des bacilles gram négatifs. Quelle est la probabilité d’une ostéomyélite ?


POURQUOI CE DIAGNOSTIC EST-IL IMPORTANT?

Les complications associées au pied rendent compte de presque 20% des admissions liées au diabète dans la population diabétique nord-américaine.1 Les données de l’Assurance-Maladie Medicare de 1995 à 1996 indiquent que 1,45 milliard de dollars US ont été dépensés directement pour traiter les ulcères des pieds diabétiques aux seuls Etats-Unis.2 Les problèmes de pied diabétique sont la cause la plus commune d’amputation non traumatique,3 l’infection étant responsable d'une grande proportion de ces cas.4 Insuffisamment traitée, l'ostéomyélite augmente le risque d'amputation.5 On rapporte que la mortalité péri-opératoire à 30 jours des patients ayant une amputation du membre inférieur est de 7.4%.6

Le diagnostic de l'ostéomyélite du membre inférieur chez les patients diabétiques demeure un problème. Les signes et symptômes classiques d’infection peuvent être absents ou masqués par la coexistence d’une maladie vasculaire et d’une neuropathie. La clé diagnostique de l'ostéomyélite est la biopsie osseuse avec mise en culture. Ce procédé invasif n'est pas toujours pratique7 et peut être contre-indiqué chez les patients diabétiques et dans la maladie vasculaire périphérique grave. Il est donc important de déterminer les caractéristiques des antécédents, de l'examen clinique, et des investigations préliminaires qui facilitent le diagnostic de l'ostéomyélite pour réduire au minimum des investigations coûteuses et invasives et pour lancer une thérapie appropriée et opportune. Dans cette revue, nous récapitulons les caractéristiques tests de l’interrogatoire, de l'examen clinique, des mesures biologiques systématiques et des radiographies, et de l’IRM pour évaluer une ostéomyélite du membre inférieur chez les patients diabétiques.


ÉVALUATION CLINIQUE DU MEMBRE INFÉRIEUR CHEZ LES PATIENTS DIABETIQUES

Interrogatoire clinique

L'évaluation d’une ostéomyélite et d’autres infections commence par une évaluation du diabète du patient et des facteurs de risque prédisposant à une lésion cutanée. L’interrogatoire devrait inclure la durée du diabète, le contrôle de la glycémie, la maladie micro ou macro vasculaire, et la présence d’une neuropathie périphérique et d’une maladie vasculaire périphérique. En outre, le clinicien doit s'enquérir des traumas récents et des antécédents d’ulcère.

Examen clinique

À l'examen clinique, le praticien doit évaluer les caractéristiques locales et systémiques de l'infection tels que la fièvre, les frissons, l'hypotension, la présence et l'aspect de la plaie ou de l'ulcère (érythème, gonflement, purulence, taille, et profondeur).7-10 Le clinicien doit noter la présence des déformations du pied, de la sensibilité douloureuse, d’une neuropathie, et d’une insuffisance veineuse ou artérielle.11,12 En raison de la neuropathie, les patients peuvent ne pas percevoir de corps étrangers dans l'ulcère.

Il est parfois difficile de distinguer les ulcères des membres inférieurs dus au diabète de ceux provoqués principalement par une insuffisance veineuse ou artérielle. Les ulcères veineux sont typiquement observés au-dessus de la malléole interne ou externe et ont fréquemment des bords irréguliers. Les ulcères artériels affectent souvent les orteils ou les tibias, avec des bords pâles et apparaissant comme étant à l’emporte-pièce. Ces ulcères peuvent manquer de tissu de granulation et sont en général douloureux en l'absence d’une neuropathie coexistante. Les ulcères diabétiques apparaissent habituellement dans les zones de pression accrue, tels que la plante du pied, ou les zones où les chaussures ont frotté contre la peau.13 Bien que n'importe quel ulcère soit un facteur de risque d’ostéomyélite, la peau traumatisée chez un patient ayant une insuffisance vasculaire est également enclin à développer ce type d’atteinte.14

Zone ulcéreuse.. Une méthode pour mesurer la taille de l’ulcère est de multiplier les diamètres les plus longs et les plus larges de la lésion.9 Ceci peut ne pas être une évaluation complètement précise de la zone de l’ulcère, car certains ulcères peuvent être ronds ou de forme irrégulière.

Test PTB.. Le test sonde-à-os (PTB) d'un ulcère de pied est réalisé au chevet du malade avec une sonde d'acier inoxydable stérile, à bout arrondi. L'examinateur sonde doucement la blessure à la recherche de la présence d'une structure dure et râpeuse à la base de la plaie en l'absence de tout tissu mou interférant. La présence d'une telle observation indique un résultat positif du test PTB, alors que l'incapacité à sonder la base d'une plaie jusqu’au périoste ou à l'os est un résultat négatif.10

Classe Wagner.. Wagner8 a développé une échelle pour coter les ulcères de pied sur la base d’observations. Les ulcères de pied sont évalués de 0 à 5 sur la base de la profondeur de la lésion et de la présence ou absence de caractéristiques d’une infection et/ou d’une gangrène (Encadré 1). La limitation de l’échelle de Wagner est que toutes les infections profondes tissulaires (y compris, abcès, tendinite, et ostéomyélite) sont expliquées par une seule catégorie.


Encadré 1. Echelle de cotation de Wagner

Grade 0: aucune lésion ouverte ; peut y avoir des preuves de lésions cicatrisées ou des déformités

Grade 1: ulcère superficiel

Grade 2: ulcère profond au tendon, os ou capsule articulaire

Grade 3: atteinte plus profonde des tissus, avec abcès, ostéomyélite, ou tendinite

Grade 4: gangrène localise de l’orteil ou de l’avant-pied

Grade 5: gangrène du pied (partielle ou totale)



METHODES

Stratégie de recherche et sélection des études

Nous avons cherché dans la base de données électronique MEDLINE des articles de langue anglaise entre 1966 et mars 2007 en utilisant les termes suivants: ostéomyélite, diabète, signes et symptômes, examen clinique, diagnostic, tests diagnostiques, et « sensibilité et spécificité. » Nous avons identifié des références additionnelles en modifiant une stratégie de recherche précédemment publiée.15 Cette stratégie combinait 9 termes Medical Subject Headings (examen clinique, antécédents médicaux, compétence professionnelle, « sensibilité et spécificité, » reproductibilité des résultats, variation de l’observateur, « examens diagnostiques, routine, » techniques d'aide à la décision, et théorème de Bayes). Nous avons alors croisé cet ensemble avec ostéomyélite et diabète (éclaté). Nous avons identifié d’autres articles par une recherche manuelle des références des articles récupérés, des revues précédentes, et après consultation d’experts. Les titres et résumés (si disponibles) des articles récupérés ont été évalués pour déterminer leur acceptabilité dans notre revue. Des publications sous forme de résumés et de lettres ont été incluses pour réduire au minimum les biais de publication.

Les articles étaient inclus dans cette revue s'ils remplissaient les critères suivants : (1) il s’agissait d’articles cliniques originaux décrivant les caractéristiques historiques, l’examen clinique, les investigations biologiques, ou la radiographie simple dans le cadre d’un diagnostic d’ostéomyélite du membre inférieur chez un patient diabétique, (2) les données pouvaient être extraites pour construire des tableaux 2x2 ou l'article rapportait les caractéristiques opérationnelles des mesures diagnostiques, et (3) l'examen diagnostique était comparé à une norme de référence. Les études de populations pédiatriques ou de populations mélangées de patients avec et sans diabète étaient exclues. Les données d'une méta-analyse de haute qualité, ne se conformant pas aux critères de recherche pré-spécifiés et à l'extraction des données, ont été employées pour résumer les caractéristiques de l’IRM chez les patients diabétiques suspects d’ostéomyélite.

Norme de référence

La biopsie osseuse est la norme de référence pour le diagnostic d’ostéomyélite. Dans le meilleur des cas, les échantillons osseux doivent subir une analyse microbiologique et histologique ; cependant, nous avons exigé comme norme de référence pour l'ostéomyélite soit une culture soit les résultats histologiques car les patients avaient souvent reçu des antibiotiques avant la biopsie osseuse ou l’intervention chirurgicale, abaissant de ce fait le rendement de la culture osseuse.

Revue de qualité

Un auteur (S.B.) a identifié les articles potentiels en examinant les articles récupérés et en cherchant dans les bibliographies de ces articles. Deux auteurs ont indépendamment passé en revue les articles pour contrôler leur qualité et ont extrait les caractéristiques opérationnelles des examens diagnostiques. Chaque article était évalué à l’aide d’une échelle d'évaluation de qualité spécifique du sujet, qui employait des principes publiés16 de même qu’une liste modifiée de vérification de la qualité spécifique de la série L'Examen Clinique Rationnel17 (Encadré 2).


Encadré 2. Critère pour le niveau de preuve dans les études diagnostiques

Niveau I: comparaison indépendante et en aveugle du test (ex, signe, symptôme, ou recherche) correspond à une norme anatomique, physiologique, diagnostique, ou pronostique pour un grand nombre de patients consécutifs (≥30 a) ayant une suspicion de la pathologie cible

Niveau II: comparaison indépendante et en aveugle du test correspond à une norme pour un faible nombre de patients consécutifs ayant une suspicion de la pathologie cible

Niveau III: comparaison indépendante et en aveugle du test correspond à une norme pour un nombre de patients non consécutifs ayant une suspicion de la pathologie cible

Niveau IV: comparaisons non indépendantes et en aveugle du test correspond à une norme pour un échantillon "varié" de patients qui ont de façon évidente la pathologie cible (et peut-être des individus sains)

Niveau V: comparaisons non indépendantes du test correspond à une norme de validité incertaine (qui peut incorporer les résultats du test dans sa définition) dans des échantillons "variés" de patients (et peut-être des individus sains)

aQuand une conclusion se produit chez 0 patient sur 30 patients, la limite de fiabilité supérieure pour 0% est 10%. Une étude avec 0 à 20 patients ayant un résultat aurait une limite de fiabilité supérieure de 14%.


Analyse des données

Les rapports de vraisemblance (LR) prédictifs de la présence d’une ostéomyélite, compte tenu d’un résultat de test positif (1–sensibilité/spécificité) et un résultat de test négatif (1–sensibilité/spécificité) étaient calculés pour chaque résultat d'intérêt à l’aide de données brutes.18 Quand 2 études ou plus examinaient la même variable clinique, nous calculions les LR résumés et les intervalles de confiance à 95% (IC) en utilisant l’approche des effets aléatoires de Der Simonian et Laird.19 Les variances estimées des LR ont été calculées suivant les méthodes habituelles pour des rapports de pourcentages,20 avec leurs valeurs réciproques utilisés comme pondération de l’étude. Dans les études avec un compte cellulaire de zéro, la valeur 0.5 était ajoutée à chaque compte cellulaire pour permettre l'utilisation de cette estimation de la variance. Toutes les analyses ont été effectuées à l’aide du logiciel R, version 2.01.21


RESULTATS

Caractéristiques de l’étude

La recherche de la littérature électronique a identifié 279 études, dont 21 ont répondu à nos critères d'inclusion et forment la base de notre revue (TABLEAU 1 et FIGURE) .9,10,22-40 Les études incluses ont correspondu à un total de 1027 patients. Trois études indiquaient la sensibilité ou la spécificité mais pas les deux.23,32,36 Huit études ont évalué prospectivement les patients.9,10,22-24,30-32 Une méta-analyse sur la performance de l’IRM comme critère diagnostique d’ostéomyélite du pied et de la cheville a inclus 11 études chez des patients diabétiques pour un total de 275 patients.41


Voir ce tableau:
[dans cette fenêtre]
[dans une nouvelle fenêtre]  
Tableau 1. Etudes sur le diagnostic de l’ostéomyélite du membre inférieur chez les patients diabétiques



Figure 1
Voir une version plus large (15K):
[dans cette fenêtre]
[dans une nouvelle fenêtre]  
Figure. Sélection des études


Probabilité antérieure d’ostéomyélite

La prévalence de l'ostéomyélite dans les études choisies allait de 12% à 100%. Une étude de cohorte rétrospective sur 8905 patients ayant un diabète a constaté que 15% de ceux ayant un ulcère du pied avaient développé une ostéomyélite au moment ou après le diagnostic.42 La probabilité antérieure qu'un ulcère de jambe chez un patient ayant un diabète évoluera finalement en ostéomyélite a plus de vraisemblance de refléter cette valeur que les valeurs observées dans le groupe de patients très sélectionnés des études incluses.

Précision des symptômes, des signes, et des investigations dans l'ostéomyélite

Il n'y avait aucune étude identifiée ayant étudié la précision des symptômes, des signes, ou des investigations dans le diagnostic de l'ostéomyélite du membre inférieur.

Précision des symptômes et des signes d’ostéomyélite

Aucune étude n'a été identifiée sur l'utilité d’un élément de l'histoire clinique dans le diagnostic de l'ostéomyélite.

Sept études ont évalué les résultats de l’examen clinique dans le diagnostic de l'ostéomyélite du membre inférieur.9,10,24,26,30,39,40 Les 7 études ont inclus au total 509 patients. Aucune étude n’a examiné les caractéristiques d’un essai combinant les résultats. La température a été évaluée dans une seule étude, qui a reçu un niveau V de preuve (comparaisons non indépendante des résultats de l’essai avec un standard de validité incertaine) et a démontré une pauvre sensibilité de 19% ; les patients sans ostéomyélite n'étaient pas inclus, aussi la spécificité et les LR n’ont pu être calculés.39

Une « exposition osseuse » en tant qu’observation unique suggère une ostéomyélite (LR, 9.2 ; IC 95%, 0.57-146 ; TABLEAU 2). Alors que l'absence d’exposition de l’os, définie comme la visualisation de l’os directement ou après le sondage, a un IC beaucoup plus étroit et abaisse la probabilité d’une ostéomyélite, un LR de 0.70 (IC 95%, 0.53-0.92) n’est pas assez bas pour éliminer une ostéomyélite à moins que la vraisemblance avant le test soit déjà très basse.


Voir ce tableau:
[dans cette fenêtre]
[dans une nouvelle fenêtre]  
Tableau 2. Exactitude diagnostique de l’examen clinique et des investigations biologiques dans l'ostéomyélite du membre inférieur chez les patients diabétiques


Les preuves de bonne qualité9 suggèrent qu’une zone d’ulcère de plus de 2cm2 (calculée comme décrit ci-dessus) rend plus probable une ostéomyélite (LR, 7.2 ; IC 95%, 1.1-49), tandis qu’une zone ulcéreuse de moins de 2 cm2 diminue la probabilité d’une ostéomyélite d’environ la moitié (LR, 0.48 ; IC 95%, 0.31-0.76). La présence ou l'absence d’une inflammation de l’ulcère (érythème, gonflement, purulence) ne modifie pas la probabilité de la maladie (LR positif, 1.5 ; IC 95%, 0.51-4.7 ; LR négatif, 0.84 ; IC 95%, 0.56-1.3).9

Le test PTB a été évalué dans 3 études.10,26,30 Shone et al26 et Lavery et al30 ont étudié le test PTB dans un contexte ambulatoire, alors que Grayson et al10 évaluaient prospectivement le test PTB chez 75 patients ayant une suspicion d’infection grave menaçant le membre. Un test positif PTB augmente la probabilité d’une ostéomyélite (LR résumé, 6.4 ; IC 95%, 3.6-11). Un test PTB négatif a un LR résumé de 0.39 (IC 95%, 0.20-0.76).

Trois études ont décrit la précision diagnostique des signes cliniques.9,24,40 Une étude a décrit la précision diagnostique « du jugement clinique »9 et 2 études ont employé l’échelle de Wagner.24,40 La classe de Wagner étant une évaluation subjective, nous avons choisi de récapituler les données avec le jugement clinique. L'impression clinique dans une ostéomyélite, sans règles formelles ou pondération des résultats, augmente la probabilité de l'ostéomyélite d’environ 5 fois (LR récapitulatif, 5.5 ; IC 95%, 1.8-17). Lorsque un praticien juge qu’une ostéomyélite est absente, la probabilité diminue (LR récapitulatif, 0.54 ; IC 95%, 0.30-0.97) (TABLEAU 2). Ces données suggèrent que les praticiens pourraient être plus efficaces pour détecter la présence d’une ostéomyélite que son absence.

Précision des examens biologiques dans l’ostéomyélite

Quatre études ont évalué l'utilité des examens biologiques dans le diagnostic d'une ostéomyélite9,36,38,39 (TABLEAU 2). Les 4 études ont inclus au total 108 patients, un nombre plutôt bas. Trois études de qualité variable ont évalué l'utilité de la VS.9,36,39 Le seuil employé pour définir une VS élevée variait suivant les études. Une VS supérieure à 70 mm/h augmentait la probabilité diagnostique d’une ostéomyélite avec un LR récapitulatif positif de 11 (IC 95%, 1.6-79.0), alors qu'une VS inférieure à 70 mm/h a un LR récapitulatif de 0.34 (IC 95%, 0.06-1.90)9,36 (TABLEAU 2) avec un IC 95% qui croise 1.0.

La valeur d'une numération élevée des globules blancs a été examinée par une seule étude et a démontré une pauvre sensibilité (extrêmes, 14%-54%) indépendamment du seuil étudié.39 Les patients sans ostéomyélite n'ont pas été inclus dans cette étude, aussi la spécificité et les LR n’ont pu être calculés.39

La culture d’écouvillon38 a été évaluée dans une seule étude et n'a eu aucune utilité diagnostique, avec des LR positif et négatif de 1.0 (IC 95% pour le LR positif, 0.65-1.5 ; IC 95% pour le LR négatif, 0.08-13) (TABLEAU 2), suggérant que chez les patients ayant une suspicion d’ostéomyélite, une culture d’écouvillon positive était également commune chez les patients avec et sans ostéomyélite documentée par biopsie.

Précision des radiographies simples dans l’ostéomyélite

Seize études ayant inclus 567 patients ont évalué la précision des radiographies simples dans le diagnostic de l’ostéomyélite du membre inférieur.9, 22-25,27-29,31-35,37,38,40 Les études ont inclus une large gamme de patients et les radiographies simples ont souvent été étudiées en même temps que d’autre technique radiologique (radiographie avec magnification optique, ultrason, scintigraphie, ou IRM). Seules 6 de ces 16 études étaient prospectives.9,22-24,31,32 Certaines études ont employé 3 vues9,28,35 et d'autres 2 vues,24,31 mais pour la plupart le nombre de vues adoptées était peu clair. 22,23,25,27,29,32-35,37,38,40

Les signes caractéristiques d’ostéomyélite à la radiographie simple incluent la perte focale du modèle trabéculaire, une réaction périostique, et une destruction franche de l’os, souvent accompagnée du gonflement des tissus mous.43 Les études qui ont clairement énoncé la définition d’un résultat radiographique positif ont incorporé 1 ou plus de ces caractéristiques et ont été employées pour calculer les LR récapitulatif (TABLEAU 3).


Voir ce tableau:
[dans cette fenêtre]
[dans une nouvelle fenêtre]  
Tableau 3. Précision diagnostique des radiographies simples dans l’ostéomyélite du membre inférieur chez les patients diabétiques a


Les résultats radiographiques seuls semblent avoir une utilité marginale en cas de positivité, avec un LR récapitulatif de 2.3 (IC 95%, 1.6-3.3), et être moins utiles en cas de négativité dans l’ostéomyélite (LR récapitulatif, 0.63 ; IC 95%, 0.51-0.78) (TABLEAU 3). Nous n'avons trouvé aucune étude ayant évalué l'utilité des radiographies en série dans le diagnostic de l'ostéomyélite.

Autres considérations cliniques

Culture des tissus mous.. Nous avons identifié 3 études44-46 ayant comparé la culture superficielle par écouvillonnage à la culture osseuse. La culture par écouvillonnage a identifié des microbes pathogènes identiques à la culture osseuse dans seulement 19% à 36% des isolats. Les cultures superficielles par écouvillonnage ne sont prédictibles de façon fiable des micro-organismes trouvés dans l’os.

Autres méthodes radiologiques dont l’IRM.

Un examen complet de tous les modes radiologiques dans l'évaluation et le diagnostic de l'ostéomyélite du membre inférieur est au delà de la portée de cette revue. L'utilité des scintigraphies et de l’IRM dans le diagnostic de l'ostéomyélite a été récemment passée en revue par ailleurs.41,47 Une méta-analyse récente a signalé que la scintigraphie (technétium, indium, et globules blancs) manque de spécificité (62%-88.5%) dans le diagnostic de l'ostéomyélite.47 Kapoor et al41 ont récemment revu les caractéristiques de l’IRM dans l’ostéomyélite du pied. Onze des 16 études d’IRM incluaient exclusivement des patients diabétiques. L’IRM a montré une sensibilité de 90% (extrêmes, 77%-100%) et une spécificité de 83% (extrêmes, 40%-100%) chez tous les patients et un LR positif de 3.8 (IC 95%, 2.5-5.8) et un LR négatif de 0.14 (IC 95%, 0.08-0.26) chez les patients diabétiques.41 L’IRM s'est également avérée plus précise que la scintigraphie au technétium Tc 99m, que la radiographie simple, et que la scintigraphie avec globules blancs. La précision globale (moyenne pondérée de la sensibilité et de la spécificité) de l’IRM est de 89% (IC 95%, 83.0-94.5).

Limites de la littérature

Il y a plusieurs limites importantes à considérer en interprétant les études présentées. Nous avons identifié seulement 10 études ayant atteint un niveau II ou III de preuve de qualité, le reste étant considéré globalement de qualité inférieure. La majorité des études évaluées étaient rétrospectives et avaient des protocoles en ouvert. Hormis le schéma d'étude, les résultats et les manœuvres de l’examen clinique ont été souvent décrits dans une étude unique,38,39 et la précision n’a pas été évaluée.9,10,24,26,40 L'exactitude des combinaisons des variables est inconnue.

Les patients ont été le plus souvent étudiés dans des centres de soin tertiaires, entraînant ainsi un biais de sélection. Par exemple, 1 étude ayant évalué le test PTB a porté sur des patients ayant une infection grave menaçant le membre.10

L'étude de Newman et al9 qui a discuté la précision diagnostique de l'impression clinique n'a pas clairement défini ce que ceci impliquait, limitant de ce fait la reproductibilité.

Dans les études ayant évalué l'utilité des radiographies simples, les détails de la définition employée pour interpréter la radiographie étaient absents dans plus de la moitié des études.22-25,31-33,37,40 Egalement non défini était le temps entre la présentation clinique et le moment où la radiographie a été réalisée. Les modifications osseuses liées à l'ostéomyélite peuvent prendre 7 à 15 jours après le début du processus infectieux avant d’être identifiés à la radiographie simple.29

Les patients qui n’avaient pas les caractéristiques généralement suggestives d’ostéomyélite avaient moins de probabilité d’avoir une biopsie osseuse. Cette forme de biais, désignée sous le nom de biais de vérification, se produit lorsque la décision de réaliser un test de référence (biopsie ou culture osseuse) est influencée par les résultats de variables cliniques ou du test de dépistage étudié. Ceci augmente à son tour de façon inappropriée la sensibilité apparente du test et diminue sa spécificité apparente.


RESOLUTION DU SCENARIO

Cas 1

Alors qu'il existe une incertitude concernant la probabilité d’un pré-test de l'ostéomyélite chez un patient diabétique ayant un ulcère du membre inférieur, la meilleure estimation est de 15%. Utilisant chaque facteur prédictif clinique individuellement, une zone ulcéreuse supérieure à 2 cm2 avec un LR de 7.2 (IC 95%, 1.1 - 49) augmente la probabilité d’une ostéomyélite à 56%, et une observation positive du sondage PTB (LR, 6.4 ; IC 95%, 3.6-11) augmente la probabilité d’une ostéomyélite à 53%. L’élévation de la VS avec un LR positive de 11 (IC 95%, 1.6-79) augmente la probabilité d’une ostéomyélite de 15% à 66%. Tandis que la plupart des cliniciens croient que la présence de ces 3 variables ensemble assurerait le diagnostic d’une ostéomyélite, la littérature ne parle pas de la précision des variables combinées (comme noté dans les limites mentionnées ci-dessus). A ce point, la plupart des cliniciens traiteraient en tant qu’ostéomyélite. Ceux inconfortables compte tenu de l’incertitude de ces données pourraient choisir de demander une IRM. Un résultat positif de l’IRM combiné à n'importe laquelle de ces variables cliniques augmente la probabilité d’une ostéomyélite à plus de 80% (en supposant de l'indépendance des LR).

Cas 2

Les caractéristiques des examens clinique et biologique et les résultats radiographiques ne sont pas utiles dans cette présentation de cas pour porter le diagnostic d’'ostéomyélite. Comme indiqué ci-dessus, une zone ulcéreuse supérieure à 2cm2, un test positif PTB, une VS supérieure à 70 mm/h, ou une observation radiographique anormale ont plus de probabilité d’être associés à une ostéomyélite, mais aucune de ces méthodes dans notre revue, excepté l’IRM, n'a montré des LR négatifs utiles cliniquement pour éliminer une ostéomyélite. En supposant une prévalence de 15%, une IRM négative diminue la probabilité d’une ostéomyélite à 2.4%, excluant ainsi effectivement le diagnostic. L’élévation des globules blancs et des cultures positives par écouvillonnage de la plaie ne sont pas utiles sur le plan diagnostique.


RESULTAT CLINIQUE

L'ostéomyélite du pied entraîne une morbidité significative chez les patients diabétiques, et un fardeau financier significatif pour les patients et les établissements les traitant. Bien qu'il n'y ait aucun substitut à une histoire clinique détaillée, son utilité dans le diagnostic de l'ostéomyélite chez les patients diabétiques n'a pas été bien évaluée. Les preuves disponibles suggèrent qu'un ulcère de plus de 2 cm2 ou un test PTB positif peuvent être utiles pour établir le diagnostic. Une VS de supérieure à 70 mm/h ou des résultats positifs à la radiographie simple semblent utiles en augmentant la probabilité d’une ostéomyélite. Les résultats de l’imagerie par résonance magnétique doivent être interprétés dans le cadre d’une probabilité pré-test. La température, l'inflammation de l’ulcère, la numération des globules blancs, et la culture par écouvillonnage ne semblent pas être utiles pour établir le diagnostic ou pour orienter le traitement des patients diabétiques ayant un ulcère du membre inférieur.


Informations sur les auteurs

Correspondance : Ophyr Mourad, MD, MSc, St Michael’s Hospital, 30 Bond St, Toronto, ON M5B 1W8, Canada ( mourado{at}smh.toronto.on.ca). Rédacteurs de la section l’Examen Clinique Rationnel: David L. Simel, MD, MHS, Durham Veterans Affairs Medical Center et Duke University Medical Center, Durham, NC; Drummond Rennie, MD, Rédacteur en chef adjoint

Contributions des auteurs: Le Dr. Butalia a eu un plein accès à toutes les données de l'étude et accepte la responsabilité de l'intégrité des données et de l'exactitude de l'analyse de données.

Conception et schéma de l’étude: Butalia, Palda, Sargeant, Detsky, Mourad.

Recueil des données: Butalia, Palda, Sargeant, Mourad.

Analyse et interprétation des données: Butalia, Palda, Sargeant, Detsky, Mourad.

Rédaction du manuscrit: Butalia, Palda, Sargeant, Mourad.

Revue critique du manuscrit: Butalia, Palda, Sargeant, Detsky, Mourad.

Aide administrative, technique ou matérielle: Butalia.

Supervision de l’étude: Palda, Sargeant, Detsky, Mourad.

Liens financiers: Aucun rapporté.

Autres contributions: Ben Powers, MD, et Tally Lassiter, MD, centre médical de la Duke University et Durham VA Medical Center, ont revu le manuscrit et ont apporté des éléments cliniques et George Tommlinson, BSC, MSC, PhD, université de Toronto, a participé aux calculs statistiques. Aucune compensation n'a été reçue pour ces contributions.

Affiliations des auteurs: Service de Médecine, St Michael’s Hospital (Drs Butalia, Palda, Sargeant, et Mourad), Mt Sinai Hospital et University Health Network (Dr Detsky), Service d’évaluation, de gestion et de santé publique, Université de Toronto (Drs Palda and Detsky), Toronto, Ontario, Canada. Le Dr Butalia travaille maintenant à l’Université de Calgary, Calgary, Alberta, Canada.

Voir aussi la Page du Patient.

FMC disponible en ligne à www.jamaarchivescme.com et questions p 845.


BIBLIOGRAPHIE

1. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2003 clinical practice guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada. Can J Diabetes. 2003;27(suppl 2):S1-S152. http://www.diabetes.ca/cpg2003/downloads/cpgcomplete.pdf. Accessed January 15, 2008.
2. Harrington C, Zagari MJ, Corea J, Klitenic J. A cost analysis of diabetic lower-extremity ulcers. Diabetes Care. 2000;23(9):1333-1338. FREE FULL TEXT
3. Green MF, Aliabadi Z, Green BT. Diabetic foot: evaluation and management. South Med J. 2002; 95(1):95-101. PUBMED
4. Pecoraro RE, Reiber GE, Burgess EM. Pathways to diabetic limb amputation: basis for prevention. Diabetes Care. 1990;13(5):513-521. PUBMED
5. Bamberger DM, Daus GP, Gerding GN. Osteomyelitis in the feet of diabetic patients: long-term results, prognostic factors, and the role of antimicrobial and surgical therapy. Am J Med. 1987;83(4):653-660. PUBMED
6. Subramaniam B, Pomposelli F, Talmor D, Park KW. Peri-operative and long term morbidity and mortality after above knee and below knee amputations in diabetics and nondiabetics. Anesth Analg. 2005; 100(5):1241-1247. FREE FULL TEXT
7. Williams DT, Hilton JR, Harding KJ. Diagnosing foot infection in diabetes. Clin Infect Dis. 2004;39(suppl 2):S83-S86. PUBMED
8. Wagner FW Jr. The dysvascular foot: a system for diagnosis and treatment. Foot Ankle. 1981;2(2):64-122. PUBMED
9. Newman LG, Waller J, Palestro CJ, et al. Unsuspected osteomyelitis in diabetic foot ulcers: diagnosis and monitoring by leukocyte scanning with indium in 111 oxyquinoline. JAMA. 1991;266(9):1246-1251. FREE FULL TEXT
10. Grayson ML, Gibbons GW, Balogh K, Levin E, Karchmer AW. Probing to bone in infected pedal ulcers: a clinical sign of underlying osteomyelitis in diabetic patients. JAMA. 1995;273(9):721-723. FREE FULL TEXT
11. Hill SL, Holtzman GI, Buse R. The effects of peripheral vascular disease with osteomyelitis in the diabetic foot. Am J Surg. 1999;177(4):282-286. PUBMED
12. Khan NA, Rahim SA, Anand SS, Simel DL, Panju A. Does the clinical examination predict lower extremity peripheral arterial disease? JAMA. 2006;295(5):536-546. FREE FULL TEXT
13. London NJM, Donnelly R. ABC of arterial and venous disease: ulcerated lower limb. BMJ. 2000;320(7249):1589-1591. FREE FULL TEXT
14. Lew DP, Waldvogel FA. Osteomyelitis. N Engl J Med. 1997;336(14):999-1007. PUBMED
15. Lederle FA, Simel DL. Does this patient have abdominal aortic aneurysm? JAMA. 1999;281(1):77-82. FREE FULL TEXT
16. Jaeschke R, Guyatt G, Sackett DL.; Evidence-Based Medicine Working Group. Users’ guides to the medical literature, III: how to use an article about a diagnostic test, A: are the results of the study valid? JAMA. 1994;271(5):389-391. FREE FULL TEXT
17. Steiner MJ, DeWalt DA, Byerley JS. Is this child dehydrated? JAMA. 2004;291(22):2746-2754. FREE FULL TEXT
18. Sackett DL. A primer on the precision and accuracy of the clinical examination. JAMA. 1992;267(19):2638-2644. FREE FULL TEXT
19. DerSimonian R, Laird N. Meta-analysis in clinical trials. Control Clin Trials. 1986;7(3):177-188. PUBMED
20. Rosner B.. Fundamentals of Biostatistics. Belmont, CA: Duxbury Press; 1995.
21. R Development Core Team. R: A Language and Environment for Statistical Computing. Vienna, Austria: R Foundation for Statistical Computing; 2004.
22. Wang A, Weinstein D, Greenfield L, et al. MRI and diabetic foot infections. Magn Reson Imaging. 1990;8(6):805-809. PUBMED
23. Johnson JE, Kennedy EJ, Shereff MJ, Patel NC, Collier BD. Prospective study of bone, indium-111-labeled white blood cell, and gallium-67 scanning for the evaluation of osteomyelitis in the diabetic foot. Foot Ankle Int. 1996;17(1):10-16. PUBMED
24. Enderle MD, Coerper S, Schweizer HP, et al. Correlation of imaging techniques to histopathology in patients with diabetic foot syndrome and clinical suspicion of chronic osteomyelitis: the role of highresolution ultrasound. Diabetes Care. 1999;22(2):294-299. FREE FULL TEXT
25. Lee SM, Lee RG, Wilinsky J, Balogh K, Clouse ME. Magnification radiography in osteomyelitis. Skeletal Radiol. 1986;15(8):625-627. PUBMED
26. Shone A, Burnside J, Chipchase S, Game F, Jeffcoate W. Probing the validity of the probe-to-bone test in the diagnosis of osteomyelitis of the foot in diabetes. Diabetes Care. 2006;29(4):945. FREE FULL TEXT
27. Park HM, Wheat LJ, Siddiqui AR, et al. Scintigraphic evaluation of diabetic osteomyelitis. J Nucl Med. 1982;23(7):569-573. FREE FULL TEXT
28. Weinstein D, Wang A, Chambers R, Stewart CA, Motz HA. Evaluation of magnetic resonance imaging in the diagnosis of osteomyelitis in diabetic foot infections. Foot Ankle. 1993;14(1):18-22. PUBMED
29. Yuh WT, Corson JD, Baraniewski HM, et al. Osteomyelitis of the foot in the diabetic patients: evaluation with plain film, 99m-Tc-MDP bone scintigraphy, and MR imaging. AJR Am J Roentgenol. 1989; 152(4):795-800. FREE FULL TEXT
30. Lavery LA, Armstrong DG, Peters EJG, Lipsky BA. Probe-to-bone test for diagnosing diabetic foot osteomyelitis: reliable or relic? Diabetes Care. 2007;30(2):270-274. FREE FULL TEXT
31. Shults DW, Hunter GC, McIntyre KE, Parent FN, Piotrowski JJ, Bernhard VM. Value of radiographs and bone scans in determining the need for therapy in diabetic patients with foot ulcers. Am J Surg. 1989;158(6):525-529. PUBMED
32. Croll SD, Nicholas GG, Osborne MA, Wasser TE, Jones S. Role of magnetic resonance imaging in the diagnosis of osteomyelitis in diabetic foot infections. J Vasc Surg. 1996;24(2):266-270. PUBMED
33. Keenan AM, Tindel NL, Alavi A. Diagnosis of pedal osteomyelitis in diabetic patients using current scintigraphic techniques. Arch Intern Med. 1989;149 (10):2262-2266. FREE FULL TEXT
34. Larcos G, Brown ML, Sutton RT. Diagnosis of osteomyelitis of the foot in diabetic patients: value of 111-In-leukocyte scintigraphy. AJR AmJ Roentgenol. 1991;157(3):527-531. FREE FULL TEXT
35. Seldin DW, Heiken JP, Feldman F, Alderson PO. Effect of soft-tissue pathology on detection of pedal osteomyelitis in diabetics. J Nucl Med. 1985;26(9): 988-993. FREE FULL TEXT
36. Kaleta JL, Flieschli JW, Reilly CH. The diagnosis of osteomyelitis in diabetes using erythrocyte sedimentation rate. J Am Podiatr Med Assoc. 2001;91(9):445-450. FREE FULL TEXT
37. Levine SE, Neagle CE, Esterhai JL, Wright DG, Dalinka MK. Magnetic resonance imaging for the diagnosis of osteomyelitis in the diabetic patient with a foot ulcer. Foot Ankle Int. 1994;15(3):151-156. PUBMED
38. Oyen WJ, Netten PM, Lemmens JA, et al. Evaluation of infectious diabetic foot complications with indium-111-labeled human nonspecific immunoglobulin G. J Nucl Med. 1992;33(7):1330-1336. FREE FULL TEXT
39. Armstrong DG, Lavery LA, Sariaya M, Ashry H. Leukocytosis is a poor indicator of acute osteomyelitis of the foot in diabetes mellitus. J Foot Ankle Surg. 1996;35(4):280-283. PUBMED
40. Vesco L, Boulahdour H, Hamissa S, et al. The value of combined radionuclide and magnetic resonance imaging in the diagnosis and conservative management of minimal or localized osteomyelitis of the foot in diabetic patients. Metabolism. 1999;48(7):922-927. PUBMED
41. Kapoor A, Page S, LaValley M, Gale D, Felson DT. Magnetic resonance imaging for diagnosing foot osteomyelitis: a meta-analysis. Arch Intern Med. 2007;167(2):125-132. FREE FULL TEXT
42. Ramsey SD, Newton K, Blough D, et al. Incidence, outcomes, and cost of foot ulcers in patients with diabetes. Diabetes Care. 1999;22(3):382-387. ABSTRACT
43. Mettler MA. Essentials of Radiology. 2nd ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2005.
44. Senneville E, Melliez H, Beltrand E, et al. Culture of percutaneous bone biopsy specimens for diagnosis of diabetic foot osteomyelitis: concordance with ulcer swab cultures. Clin Infect Dis. 2006;42(1):57-62. FREE FULL TEXT
45. Kessler L, Piemont Y, Ortega F, et al. Comparison of microbiological results of needle puncture vs superficial swab in infected diabetic foot ulcer with osteomyelitis. Diabet Med. 2006;23(1):99-102. PUBMED
46. Lavery LA, Sariaya M, Ashry H, Harkless LB. Microbiology of osteomyelitis in diabetic foot infections. J Foot Ankle Surg. 1995;34(1):61-64. PUBMED
47. Capriotti G, Chianelli M, Signore A. Nuclear medicine imaging of diabetic foot infection: results of meta-analysis. Nucl Med Commun. 2006;27(10):757-764. PUBMED

ARTICLES EN RAPPORT

Cette semaine dans le JAMA-Français
JAMA. 2008;299:727.
Texte Complet  

Ostéomyélite
John L. Zeller, Alison E. Burke, et Richard M. Glass
JAMA. 2008;299:858.
Texte Complet  






Accueil | Numéro Actuel | Numéros Précédents | Page du Patient | Le JAMA-français
Conditions d'utilisation | Politique de confidentialité | Contactez-nous (Anglais)
 
Copyright© 2008 American Medical Association. Tous Droits Réservés.